Les méthodes d'aide à la procréation

L’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), également appelée la procréation médicale assistée (PMA) et procréation assistée médicalement (PAM), est un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient directement dans la procréation. Bien que la confusion soit courante, l’AMP ne se réduit pas à la fécondation in vitro qui n’est qu’une des méthodes existantes.

 

A) L’insémination artificielle 

Lorsqu’on prononce le mot insémination artificielle, on pense immédiatement insémination avec sperme de donneur. En fait, la majorité des inséminations sont effectuées avec le sperme du mari pour compenser soit une faiblesse relative du sperme, soit un problème de glaire cervicale ou en cas d’infertilité inexpliquée (voir précédemment les causes de l’infertilité masculine). Nous distinguerons les inséminations artificielles avec donneur (IAD) de celles réalisées avec du sperme du conjoint (IAC). La loi de 1994 (dite de bioéthique) précise que l’insémination artificielle est une assistance médicale à la procréation et obéit donc aux mêmes contraintes que la FIV (Fécondation in Vitro).

 

1/ L’insémination avec sperme du conjoint (IAC)

L’IA (Insémination artificielle) s’adresse aux couples dont la femme souffre d’un problème de glaire cervicale insuffisante que l’on ne réussit pas à traiter par des œstrogènes. L’insémination intra-utérine (IIU) ou l’insémination intra-cervicale (IIC) sont les premiers traitements à proposer en cas d’insuffisance spermatique légère avant d’envisager une autre méthode de l’AMP.

La femme subit un traitement de stimulation de l’ovulation. On effectue ensuite une insémination intra-utérine 35 à 37 heures après l’administration de l’hCG (hormone qui déclenche l’ovulation) de façon à déposer les spermatozoïdes dans l’utérus avec la rupture des follicules. Le sperme utilisé est préparé à l’aide de différentes techniques (migration, centrifugation). Environ 0,3 ml du milieu de culture contenant au moins 500 000 spermatozoïdes sont placés dans un cathéter et sont déposés directement dans la cavité utérine ou au niveau du col. On parlera dans le premier cas d’insémination artificielle intra-utérine (IIU), dans le second d’insémination intracervicale (IIC). Il ne reste plus qu’aux spermatozoïdes de migrer dans l’utérus jusqu’au tiers externe de la trompe à la rencontre des ovocytes.

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La patiente reste allongée environ 15 à 20 minutes puis peut reprendre une activité normale.

Les résultats nationaux des IIO en France sont de l’ordre de 9% de grossesses par cycle mais un grand nombre de centre d’AMP obtiennent des taux de 15 à 20 % par cycle d’insémination grâce à la stimulation ovarienne.

Il existe des conditions nécessaires pour l’IA :

  • Avoir au moins une des deux trompes perméable et permettant la rencontre des gamètes (ovules et spermatozoïdes).
  • Disposer d'un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles.

 

 

 

 

2/ L’insémination avec sperme de donneur (IAD)

La technique est la même que pour l’IAC. Le sperme vient directement d’un donneur anonyme et non plus du mari. Le don de sperme en France a été organisé par le CECOS (Centre d’étude et de conservations des œufs et du sperme). Les donneurs sont des hommes de moins de quarante ans, mariés et ayant des enfants.

 

L’IA est une technique simple d’AMP et ne nécessite pas d’hospitalisation. Elle présente  l’intérêt de pouvoir être répétée facilement.


B) La fécondation in vitro (FIV) ou FIVETE 

La fécondation est le terme scientifique pour désigner la rencontre entre ovocyte et spermatozoïde. Cette rencontre a lieu habituellement dans le corps de la femme (in vivo), plus précisément dans les trompes. Dans la fécondation in vitro, la rencontre entre les deux gamètes se déroule hors du corps humain, dans une éprouvette, d’où le terme in vitro.

Historique : En Juillet 1978, le premier bébé  éprouvette, Louise Brown, est mis au monde par les médecins anglais Robert Edwards et Patrick Steptoe. L’objectif premier de cette technique était adressé aux femmes n’ayant plus de trompes. Le premier bébé éprouvette français date de 1982, connu sous le prénom d’Amandine, dans le service du Professeur R. Frydman à l'hôpital Béclère - Clamart (on fête son 30ème anniversaire cette année !). En 2001, on dénombrait une centaine de centres agréés de fécondation in vitro en France.

images-5.jpeg Pr R. Frydman

La fécondation in vitro s’adresse tout d’abord aux femmes dont les trompes sont absentes ou non fonctionnelles. Il existe de multiple raison de l’absence de trompe comme la salpingectomie, c’est à dire l’ablation d’une trompe, ou le cancer des ovaires.

1/ La stimulation ovarienne

La première étape consiste à obtenir des ovocytes matures. Il faut d’abord stimuler l’ovulation de façon à permettre la croissance de plusieurs follicules et non d’un seul.

On injecte une dose de FSH (hormone qui stimule la croissance des follicules ovariens) à la femme. Lorsque plusieurs follicule d’un diamètre de 15 à 18 mm se sont développés à la surface des ovaires, on peut déclencher l’ovulation par une autre hormone : la LH.

2/ Le prélèvement des ovocytes

Ensuite, il faut ponctionner les follicules afin de recueillir l’ovocyte contenu dans ces derniers. Ces ponctions se fait par échoguidage (sonde d’échographie) par voie endovaginale. La sonde est introduite dans le vagin et montre si les ovaires sont gonflés par les nombreux follicules. Le médecin les repère ainsi et il peut les ponctionner très rapidement.

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Le plus souvent, on recueille entre 5 et 10 ovocytes. Les ovocytes qui présentent les caractéristiques nécessaires  sont conservés dans un incubateur à 37 °C jusqu'à l’étape suivante.

 

 

 

 

 

 

 

3/ La FIV et l'ICSI

La troisième étape est l’obtention des spermatozoïdes féconds du conjoint. Ils sont recueillis le matin même de la ponction au laboratoire de FIV.

Il existe ensuite deux techniques pour la fécondation : la FIV et l'ICSI.

- La FIV conventionnelle :  les ovocytes, entourés de leur couronne de cellules, et les spermatozoïdes sont placés dans un milieu de culture favorable à leur survie et mis dans un incubateur à 37 °C (température du corps humain).

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- L’ICSI, ou injection intracytoplasmique du spermatozoïde se justifie dans une situation d’infertilité masculine ou après un échec en FIV conventionnelle. Pour obtenir une fécondation en ICSI, les ovocytes doivent être préparés : ils sont débarrassés de leur couronne de cellules folliculaires. Ensuite, on vérifie leur maturité au microscope et on garde ceux qui ont un globule polaire visible.  On injecte un spermatozoïde préalablement sélectionné dans l’ovocyte mature à l’aide d’un microscope (X400).

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Les étapes du développement embryonnaire sont les mêmes que dans une FIV conventionnelle.

 Deux jours après l'insémination, les embryons, petites sphères de 0,2 mm de diamètre se sont divisés et présentent deux, trois ou quatre cellules (encore appelées blastomère) selon le moment  où la fécondation s’est produite. L’ovocyte fécondé se présente alors sous forme d’une cellule à deux noyaux, l’un d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle. Ce stade essentiel est nommé « stade des 2 pro-nucléi » ou 2PN. L’aspect de l’œuf fécondé a déjà évolué. Il est constitué de petites cellules et entouré d’une enveloppe (membrane). Avant de transférer les embryons dans l’utérus de la femme, on prépare l’endomètre à les recevoir. Pour cela, l’utérus est stimulé par la FSH (hormone) administrée lors de l’étape de la stimulation ovarienne.

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On ne transfèrera que deux embryons au maximum pour éviter les grossesses multiples.

 4/ Le transfert des embryons dans l’utérus

L’étape finale est le transfert du ou des embryons dans l’utérus de la femme. La méthode est très semblable à celle de l’IA (insémination artificielle)

L’intervention se déroule généralement sans aucune anesthésie, étant tout à fait indolore. La patiente étant en position gynécologique, le médecin introduit par les voies naturelles, au moyen d’un fin cathéter, le ou les embryons à l’intérieur de la cavité utérine. Deux semaines après, un test de grossesse permettra de connaître le  résultat de la tentative.

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Cette technique obtient 15 à 20 % de réussite dont 27 % de naissance multiples. En France, le nombre de FIV est passé de 11 000 en 1986 à 34 000 en 1998, et depuis 1994 est apparue la fécondation assistée (ICSI) qui représentait en 1998 plus de 40 % des tentatives de FIV.  (Sources : FIVNAT, registre national)

Comme pour l’IA, le sperme peut également venir d’un donneur délivré par une banque de sperme (CECOS**).

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C/ Autres techniques 

1/ L’IMSI

L’IMSI, ou injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde sélectionné, est une technique très similaire à celle de L’ICSI. La seule différence, c'est que le spermatozoïde est choisi à l’aide d’un microscope qui permet de grossir de 5000 à 10 000 pour mieux évaluer la morphologie du spermatozoïde.

 

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2/ La culture prolongée

Il est possible de prolonger l’étape de la culture in vitro de deux ou trois jours. Dans ce cas, l’embryon ne sera transféré dans l’utérus que cinq ou six jours après la ponction. Il sera à un stade évolutif plus avancé. Il est alors appelé blastocyste.  Cette méthode permet une meilleure sélection de l’embryon.

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